附件1
湖南安全技术职业学院五年制大专班报名表
姓名 | 性别 |
粘贴: 一寸白底 免冠照片 |
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所在市州 | 所在县区 | |||||||||||||||||||
毕业中学 | 联系电话 | |||||||||||||||||||
政治面貌 | 民族 | |||||||||||||||||||
是否为脱贫户 (原建档立卡户) |
☐是 ☐否 (需提供证明材料) |
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身份证号码 |
各市州考生按学籍归属地填报下表:
市州名称 | 需提供信息 |
长沙、岳阳、湘西 |
考号: 学籍号: |
株洲、湘潭、邵阳、益阳、郴州、永州、怀化、娄底 | 考号: |
衡阳 | 准考证号: |
张家界 | 学籍辅号: |
常德 |
14位准考证号: 18位网学籍号: |
本人承诺:填写内容真实有效,并已清楚填写虚假信息将取消本次考试及录取资格,一切后果由本人承担。
考生签名:
年 月 日
附件2
脱贫家庭(原建档立卡户)证明(模板)
附件3
入校前14天健康监测登记表
姓 名 | 联系电话 | ||||||
入校前14天 居住地详细地址 |
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入校前1天核酸检测结果 | |||||||
入校前1天健康码颜色 | |||||||
入校前1天行程码颜色 及旅居地详细情况 |
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来校交通方式 |
公共交通 (此种方式需在此栏详细填写“交通方式、车次、车厢/座位、出发时间等”信息) |
私家车 (车牌号) |
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来校前14天健康状况 | |||||||
日 期 | 体温 |
本人是否有发热、咳嗽、 咽痛、乏力、嗅(味)觉减退、腹泻及其他 异常情况 |
共同居住人员是否有 发热、咳嗽、咽痛、乏力、嗅(味)觉减退、腹泻及其他异常情况 |
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前1天: 月 日 | |||||||
前2天: 月 日 | |||||||
前3天: 月 日 | |||||||
前4天: 月 日 | |||||||
前5天: 月 日 | |||||||
前6天: 月 日 | |||||||
前7天: 月 日 | |||||||
前8天: 月 日 | |||||||
前9天: 月 日 | |||||||
前10天: 月 日 | |||||||
前11天: 月 日 | |||||||
前12天: 月 日 | |||||||
前13天: 月 日 | |||||||
前14天: 月 日 |
本人承诺,以上内容均属实,否则,本人愿意承担一切后果,直至追究法律责任。
承诺人:
年 月 日
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